Пульпит – классификация – симптомы и современные методы лечения

Лечение пульпита: этапы, методы и средства

Как правило, мы не задумываемся о том факте, что внутри каждого зуба проходят нервные окончания и кровеносные сосуды. Однако острое воспаление способно напомнить об этом в любой момент. Пульпит — патология, с которой хотя бы раз в жизни сталкиваются все. Хорошая новость состоит в том, что современная стоматология имеет проверенные методы лечения, которые способны решить проблему быстро и эффективно.

Но может быть, все не так страшно и боль можно просто перетерпеть? Ведь порой так не хочется идти на прием к стоматологу! Давайте разберемся, какие процессы происходят внутри зуба при пульпите и почему визит к врачу не стоит откладывать.

Общая характеристика заболевания

Пульпит — это воспаление зубного нерва (пульпы), который находится в зубной полости и каналах корней зуба. Пульпа крайне чувствительна, и если зуб глубоко поврежден кариесом, в нем есть трещина или из него выпала пломба, то вероятность развития пульпита довольно велика. Воспаление может также возникнуть в ходе лечения или подготовки к стоматологическим операциям, если врач будет недостаточно аккуратен. В редких случаях провоцирующим фактором становится перенесенное инфекционное заболевание.

Боль может возникнуть при воздействии на зуб холода или тепла, кислой пищи, алкоголя, сахара. Если сразу обратиться к врачу, воспаление можно подавить. Однако больные часто стараются сбить боль анальгетиками, теряя драгоценное время. В результате поражение нерва становится необратимым и пульпу требуется удалять. Опасность пульпита состоит в том, что без лечения воспаление может распространиться на зубной корень, что повышает риск потери зуба. Иногда боль проходит самопроизвольно, но это не показатель выздоровления. Такая ситуация может говорить о том, что нерв необратимо поврежден вредоносными бактериями и в полости зуба начинает образовываться гнойная масса. Последняя при попадании в основание корня зуба может вызвать флюс — гнойное поражение челюсти.

Если воспалительный процесс доставляет вам неприятные ощущения уже долго, не следует тянуть с походом к врачу: вовремя удаленный нерв поможет избежать осложнений. Конечно, существует психологический фактор: многие пациенты не любят походов к стоматологу, боятся боли, не хотят тратить время и деньги. Здесь важно принять здравое решение, чтобы не усугублять ситуацию, тем более что современная стоматология доступна и практически безболезненна.

Как лечат пульпит: современные подходы и методы

Лечение пульпита заключается в устранении воспаления. Это можно сделать двумя способами: либо проведя в отношении пульпы оздоровительные и восстановительные процедуры, либо полностью ее удалив. Выбор врача будет зависеть от состояния пульпы и стадии воспаления.

Консервативное лечение пульпита (биологический метод)

Если сразу после возникновения острой боли пациент обратится к врачу, есть возможность купировать воспаление, сохранив нерв. Пульпу обнажают, обрабатывают антибактериальным препаратом, сверху накладывают микроповязку с гидроксидом кальция и закрывают отверстие временной пломбой. Через несколько дней делают рентген, оценивают состояние пульпы и, если воспаление прекратилось, ставят постоянную пломбу. Необходимо иметь в виду, что этот метод не всегда применим и требует высокой квалификации врача, поэтому консервативное лечение вам предложат не в каждой стоматологической клинике.

Хирургическое лечение пульпита

Традиционный метод, имеющий разные варианты реализации в зависимости от конкретного случая и возраста пациента. Состоит в полном или частичном извлечении пульпы из полости зуба.

Экстирпация. Применяется в подавляющем большинстве случаев. Представляет собой полное удаление пульпы.

  1. Витальная. Под анестезией извлекается живая ткань пульпы. Сначала удаляется пораженная кариесом зубная ткань, проводится обработка антисептиком, затем извлекается инфицированный нерв и полость пломбируется. Для процедуры достаточно одного посещения стоматолога, она универсальна для любых форм пульпита, но неприменима для пациентов с аллергией на анестетики.
  2. Девитальная. Если невозможно провести витальную экстирпацию, на пульпу воздействуют пастообразными токсичными веществами (например, мышьяком), чтобы потом ее можно было безболезненно извлечь. Пасту закладывают на 24–48 часов, если пациент может прийти на повторный прием достаточно быстро, или на срок до 14-ти дней — в этом случае используются мягко действующие составы. Полость закрывают временной пломбой до следующей процедуры. На втором приеме врач извлекает отмершую пульпу, прочищает каналы и ставит постоянную пломбу. При гнойном пульпите или некрозе тканей метод не применяется.

Ампутация. В этом случае удаляется только коронковая часть пульпы, корневая остается на месте. Для зубов с одним корнем ампутация не подходит, так как в этом случае практически невозможно выделить отдельные элементы пульпы. Ампутацию обычно назначают при остром пульпите или случайном механическом повреждении зуба.

  1. Витальная. Необходимую часть нерва ампутируют под анестезией в рамках одного приема. Метод показан пациентам в возрасте до 45-ти лет при здоровом пародонте.
  2. Девитальная. После воздействия на пульпу токсичной пастой омертвевший участок удаляют, а здоровый — намеренно мумифицируют, например, антисептической пастой на основе окиси цинка-эвгенола, чтобы инфекция не могла повторно развиться. Девитальную ампутацию применяют в сложных случаях, когда невозможно добраться до нужного участка пульпы. Современный арсенал стоматологов включает в себя гибкие никелевые и титановые инструменты. С их помощью можно обрабатывать даже самые искривленные каналы, что позволяет отказаться от сложных методик.

Использование мышьяка для лечения пульпита было предложено только в конце ХIX века. До этого воспаленную пульпу разрушали с помощью горячего масла или выжигали раскаленным железом. Этими методами пользовались еще древнегреческие и древнеегипетские стоматологи.

Стадии лечения пульпита

Остановимся подробнее на методе экстирпации — как самом распространенном и длительном. Процедура требует двух–трех визитов к врачу в зависимости от количества корней больного зуба.

  1. Удаление ткани, пораженной кариесом. Зуб очищают, вскрывают и обнажают пульповую камеру. При девитальном варианте лечения в полость зуба закладывают мышьяк, ставят временную пломбу и назначают дату следующего приема. Если пульпу можно удалить сразу, лечение начинается со следующего этапа.
  2. Удаление пульпы. Используется специальный пульпэкстрактор.
  3. Рентген. Снимок необходим, чтобы определить длину и форму каналов.
  4. Чистка каналов и зуба в целом. Этот этап необходим, чтобы исключить новое воспаление.
  5. Установка пломбы.Сначала пломбируются каналы, затем — коронковая часть.

Последний этап может быть реализован за два посещения. В отдельных случаях назначается лекарственная противовоспалительная терапия.

После установки пломбы возможна так называемая постпломбировочная боль при надкусывании. Она считается вариантом нормы, если только не длится больше недели. Некоторые стоматологи считают ее недопустимой. В любом случае, она не должна быть сильной. Если вы испытываете серьезный дискомфорт, стоит дополнительно проконсультироваться с врачом.

Особенности лечения разных форм поражения зубного нерва

В современной классификации пульпит подразделяют на острый и хронический. В каждой из двух форм легко выделить характерные стадии.

Острый пульпит. Одно из самых распространенных осложнений глубокого кариеса. Проявляется сильной болью, которая может усиливаться при давлении на зуб, воздействии тепла или холода, кислой или острой пищи. Приступы боли чаще возникают ночью. У детей в силу особенностей строения челюсти острый пульпит практически не встречается, во взрослом возрасте ему подвержены в равной степени мужчины и женщины. Заболевание проходит в две стадии, после чего, в отсутствии лечения, перетекает в хроническую форму.

  1. Очаговая. Начальная стадия, длится до 2-х дней. Воспалительный очаг находится близко к кариозной полости. Боль носит резкий, «стреляющий», характер, приступы длятся по 10–30 минут с перерывами на несколько часов. На данной стадии несложно определить больной зуб, так как боль точечная.
  2. Диффузная. Вторая стадия, наступающая при поражении коронковой и корневой частей пульпы. Боль рассеянная, отдающая в разные участки челюсти, височную и затылочную часть головы, скулы. Приступы длиннее, а паузы между ними составляют всего 30–40 минут. Острый диффузный пульпит длится не более 2-х недель. Если за это время пациент не обратился к врачу, болезнь становится хронической.

Хронический пульпит. Может длиться, не слишком беспокоя больного, до нескольких лет. Зубная боль существенно притупляется, к ней можно привыкнуть, хотя жевание затруднено, а при внешних воздействиях болевые ощущения усиливаются. Периодически возможны обострения. Метод лечения зависит от вида хронического пульпита.

  1. Фиброзный. Характеризуется наличием глубокой кариозной полости, которая не всегда достигает пульповой камеры. Боль слабая, усиливается только при надавливании на зуб, время от времени появляется кровь.
  2. Гангренозный. Если к фиброзному пульпиту присоединяется инфекция, пульпа атрофируется, становится грязно-серой, боль усиливается, кариозная полость расширяется. Появляется запах изо рта.
  3. Гипертрофический. Характеризуется слиянием кариозной полости с полостью зуба и образованием полипа из грануляционной ткани, который кровоточит и болит при нажатии. Но болевых ощущений обычно нет.
  4. Обострение хронического пульпита. Одновременное проявление признаков острого и хронического пульпита. Больной испытывает приступы резкой боли, усиливающейся при надавливании на зуб. Возможно разрушение костной ткани, заражение периодонта.

Чаще всего к стоматологам обращаются пациенты с фиброзным хроническим пульпитом. Реже встречается гангренозный, на последнем месте — гипертрофический. Если пульпит успел перейти в хроническую форму, в 90% случаев требуется хирургическое лечение. Острые формы поддаются и консервативной терапии. В любом случае вам потребуется надежная клиника, где не только квалифицированно проведут процедуру восстановления или удаления пульпы, но и поставят качественную постоянную пломбу. Выпадение пломбы может спровоцировать повреждение и пульпит соседних зубов.

Как выбрать надежную стоматологическую клинику?

Многие пациенты под воздействием острой боли выбирают клинику спонтанно, а потом продолжают ходить туда годами, не задумываясь о качестве оказываемых услуг. Конечно, времени на поиск и сопоставление данных в такой ситуации нет. Мы попросили представителя Ассоциации стоматологов прокомментировать данную проблему:

«Конечно, если у вас острая боль, вы можете обратиться в ближайшую стоматологию, это естественное решение. Однако постарайтесь обратить внимание на следующие детали:

  • Диалог с врачом — стоматолог должен подробно вас расспросить о ваших ощущениях, проверить реакцию зуба на различные воздействия. Далее пациента информируют о возможных методах лечения.
  • Понятный план лечения — после разговора с врачом вы должны понимать, сколько потребуется процедур, с каким интервалом и почему.
  • Возможность внепланового приема — в случае внезапного осложнения вас должны принять в удобное для вас время.

Если вам что-то не понравится, следующие этапы лечения вы можете пройти в другой клинике, которую выберете уже в спокойном состоянии, когда боль пройдет.

Наша Ассоциация открыла горячую линию по вопросам лечения зубов. Круглосуточно, без выходных, специалисты разных направлений стоматологии бесплатно проконсультируют вас по телефону, расскажут о возможном плане лечения, предложат ту или иную клинику. При лечении по направлению от Ассоциации даются гарантии на материалы и оказанные услуги, предлагаются конкурентные цены. Наши стоматологи имеют огромный опыт в терапии и хирургии различных форм и стадий пульпита, и вы можете быть уверены, что после лечения зуб не доставит вам беспокойства».

P.S. На сайте Ассоциации стоматологов представлены цены на лечение по системе «все включено», что позволит вам избежать неожиданных трат во время лечения.

Лицензия № ЛО-77-01-014630 от 03 августа 2017 г. выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Пульпит: классификация, причины, симптомы и лечение

Пульпит – воспаление мягкой ткани зуба (пульпы), которое сопровождается сильными болевыми ощущениями и может привести к потере зуба. Является наиболее распространенным последствием кариеса. Приводит к развитию периодонтита и остеомиелита. Сегодня мы с вами узнаем, что такое пульпит, а также рассмотрим симптомы, причины, следствия, способы лечения и классификации пульпита. Начнем с определения.

Пульпит зуба: что это такое?

Пульпа представляет собой нервно-сосудистый пучок. Она располагается под дентином, который покрывается зубной эмалью. Основная её задача – питание зуба изнутри. Когда пульпа воспаляется, возникает такое заболевание, как пульпит. Чаще всего недуг представляет собой осложнение кариеса. Поэтому главной причиной его возникновения, как и в случае с кариесом, является инфекция, к примеру стрептококк. Из этого следует, что профилактика пульпита должна включать в себя защиту зубов от инфекции, что достигается путем правильного ухода за полостью рта. Как показывает статистика, у 20 % пациентов, которые жалуются на зубную боль, диагностируют пульпит. Особенно часто эта проблема возникает у детей, у которых молочные зубы еще не сменились постоянными.

Развитие болезни

Все начинается с появления налета на зубе. Налет представляет собой “гремучую смесь” из остатков пищи и болезнетворной микрофлоры. Со временем остатки пищи начинают разлагаться, а инфекционные микроорганизмы в процессе своей жизнедеятельности выделяют кислоту. Загнивающая пища вместе с этой кислотой начинает “поедать” зубную эмаль, которая представляет собой не что иное, как поверхностный защитный слой зуба. Повреждение эмали называется кариесом. Чем дольше зубы не получают надлежащего ухода, тем активнее проходят процессы по их уничтожению.

Когда инфекция проникает сквозь зубную эмаль, она начинает поражать дентин. Так называется основная часть зуба, фактически представляющая собой кость. Дентин является последней преградой на пути инфекции к пульпе. Проходя через него, болезнетворные микроорганизмы поражают нервные окончания и кровеносные сосуды, расположенные в пульте. Именно с этим связана сильная боль, наблюдающаяся при пульпите.

Начало недуга сопровождается болью пульсирующего характера и повышенной чувствительностью зубов к перепадам температур. Боль при пульпите может распространяться на несколько соседних единиц или даже на всю челюсть. Более того, если вовремя не обратиться к врачу, болезнь может вызвать головные боли.

Симптомы

Главным признаком этого заболевания является пульсирующая зубная боль. Она может отдавать в голову и уши, поэтому люди с пульпитом иногда идут за помощью не к стоматологу, а к ЛОР-врачу. Болевые ощущения усиливаются ночью, при жевании пищи, а также при воздействии на зуб низких или высоких температур. Кроме этого, о воспалении пульпы могут свидетельствовать:

  • посеревшая эмаль больного зуба;
  • наличие открытой полости в зубе;
  • кровотечение из зуба;
  • бессонница;
  • раздражительность.

Среди неспецифических признаков пульпита можно отметить головную боль и повышение температуры тела.

Осложнения

Если не лечить данное заболевание, то оно может привести к таким неприятным осложнениям:

Причины

Пульпа воспаляется, когда в нее попадает инфекция, как правило, бактериального характера (стафилококк, стрептококк, лактобактерии и т. д.). Обычно инфекция попадает внутрь зуба через его коронку (видимую часть), однако иногда заражение происходит через апикальное отверстие. Оно является соустьем зубного корня, через которое к зубу подводятся нервные окончания и кровеносные сосуды.

Нарушение целостности единицы может произойти по таким причинам:

  1. Кариес.
  2. Несоблюдение правил личной гигиены ротовой полости.
  3. Неаккуратные действия стоматолога, повлекшие за собой нарушение структуры зуба.
  4. Гайморит, поражающий верхние зубы.
  5. Перелом корня или коронки зуба. Чаще всего встречается у детей.
  6. Повышенная стираемость зубов, вызванная остеопорозом или сахарным диабетом.
  7. Неправильно подобранные или установленные брекеты.

Менее распространенные причины:

  1. Перегрев пульпы при лечении зуба.
  2. Токсическое воздействие пломбировочного материала на зуб.
  3. Лечение с применением некачественных материалов.
  4. Заражение крови.

Узнав, что представляет собой недуг, как он проявляется и из-за чего возникает, переходим к классификации пульпита.

Классификация

Главным образом пульпит делится на два типа: острый (гнойный) и хронический. Острый, в свою очередь, дополнительно подразделяется на очаговый и диффузионный.

Очаговый пульпит – начальная стадия заболевания. Очаг воспаления располагается недалеко от кариозной полости. Признаком очагового пульпита является резкая боль произвольного характера, которая может продолжаться от пары минут до получаса. Через 3-5 часов боль может возвращаться. В ночное время она резко усиливается. Неприятные ощущения в зубе, которые представляют собой реакцию на раздражитель, могут не покидать больного длительное время. При очаговом пульпите больной четко понимает, какой именно зуб у него болит. При зондировании наблюдается резкая боль в одной точке, как правило, около рога пульпы. Полость зуба при этом может оставаться невскрытой.

Читайте также:  Поставили пломбу, а зуб болит при надавливании: что делать в такой ситуации?

Диффузный пульпит – следующая стадия заболевания, на которой воспаление охватывает пульпу целиком. Человека могут беспокоить длительные приступы резкой боли. Промежутки между приступами очень кратковременны. Когда воспалительный процесс из серозного переходит в гнойный, пульпит дает о себе знать постоянно. Сильные болевые ощущения могут возникать не только во всей челюсти, но и в висках и даже ушах. При диффузном гнойном пульпите боль усиливается при контакте зуба с горячим и может ослабевать при контакте с холодным. Эта стадия может продолжаться до двух недель. Затем воспаление переходит в хроническую стадию.

Хронический пульпит подразделяется на такие виды:

  1. Фиброзный.
  2. Гипертрофический.
  3. Гангренозный.
  4. Ретроградный.

Фиброзный пульпит возникает при переходе острого воспаления в хроническое. На этой стадии сильная внезапная боль сменяется слабой ноющей. Она может возникнуть от пищевых раздражителей и при вдыхании холодного воздуха. Часто недуг на этой стадии протекает скрыто, не вызывая жалоб у больного. Когда обострение пульпита проходит, многие думают, что боль миновала, и успокаиваются, а больной зуб тем временем продолжает портиться изнутри. При осмотре у врача оказывается, что внутри зуба образовалась полость. Она может соединяться с камерой пульпы. Сама же пульпа на этой стадии очень болезненна и может кровоточить.

Гипертрофический пульпит – стадия болезни, на которой кариозная полость объединяется с полостью зуба. Пульпа при этом может разрастаться в полип, который заполняет все образовавшееся пространство. Больной испытывает боль при жевании, которая часто сопровождается кровоточивостью. Может также возникать резкая боль, которая характерна для острого периода заболевания.

Гангренозный пульпит возникает на фоне фиброзного вследствие попадания гнилостной инфекции в пульпу. Характеризуется плохим запахом изо рта и продолжительной ноющей болью при контакте зуба с раздражителями. Боль усиливается при употреблении горячей пищи. При гангренозном пульпите в зубе возникает крупная кариозная полость, внутри которой можно рассмотреть пораженную пульпу серого цвета. Из-за того что нервные волокна уже атрофированы, чувствительность верхних слоев пульпы невысока.

Ретроградный пульпит. Его также называют пульпитом корня зуба. На этой стадии образуются пародонтальные карманы. Они занимают большую часть корня. Именно в них и находится основной источник инфекции. Распространяясь через корневые каналы, бактерии вызывают воспаление мягкой ткани зуба. Костная ткань при этом рассасывается. Это можно пронаблюдать с помощью рентгеновского снимка.

Диагностика

Врач должен уметь отличать хронический пульпит, классификации которого мы рассмотрели, от глубокого кариеса, так как при лечении этих заболеваний прибегают к разным методам лечения. Когда зуб поражен кариесом, острая боль, возникающая при контакте единицы с раздражителем, стихает сразу после устранения последнего. В случае же с пульпитом она может остаться на длительное время.

Чтобы отличить пульпит от хронического периодонтита, нужно всего-навсего постучать по зубу. При периодонтите постукивания вызовут неприятные ощущения.

Когда же у человека гипертрофический пульпит, зуб начинает кровоточить при малейшем механическом воздействии.

В случае с фиброзным пульпитом пульпу можно увидеть в кариозной полости под тонким слоем дентина. Если стоматолог прикоснется в этом месте зондом, зуб “ответит” резкой болью.

Чтобы отличить пульпит от воспаления тройничного нерва, стоит помнить, что при патологии зуба болезненные ощущения усиливаются в ночное время, а при невралгии – наоборот.

Диагностика пульпита состоит из таких этапов:

  1. Детальный опрос.
  2. Осмотр ротовой полости.
  3. Зондирование.
  4. Температурная проба.
  5. Электроодонтодиагностика.
  6. Рентгенография.

Лечение пульпита

С симптомами и видами пульпита мы разобрались, теперь рассмотрим, как тот или иной вид недуга лечится.

Серозный пульпит представляет собой стадию заболевания, предшествующую образованию гнойного экссудата. Он не входит в стандартные классификации пульпита и лечится довольно просто. Лечение предполагает накладывание на пульпу прокладки или повязки со щелочным раствором, кальцием или антибактериальным средством. Эта простая манипуляция способствует уничтожению инфекции, обезвреживанию вырабатываемой микробами кислоты и образованию нового дентина.

Пульпит молочных зубов, как правило, лечат путем частичного хирургического удаления пульпы.

Гнойные и хронические пульпиты лечатся путем пломбирования. Такое лечение бывает двух способов: девитальная или витальная ампутация (экстирпация).

В первом случае врач производит полное удаление пульпы. Сделав местную анестезию, он чистит зубную полость и закладывает в нее девитализирующую пасту. Она состоит из анестетика и параформальдегида (ранее с этой целью использовался мышьяк). Спустя неделю стоматолог вынимает из зуба смесь, чистит полость от отмерших частичек и ставит пломбу.

При витальной ампутации здоровая корневая часть пульпы сохраняется, а верхняя пораженная удаляется вместе с поврежденными участками зуба. Затем полость обрабатывается антибактериальными средствами и закрывается временной пломбой. Через полгода временная пломба заменяется постоянной. Для укрепления эмали зуб иногда дополнительно фторируют. Витальная ампутация хороша тем, что естественное строение и питание зуба сохраняется. При девитальной ампутации зуб становится «мертвым». Диагностика повторных заболеваний осложняется ввиду клинических проявлений болезни.

Народные средства лечения пульпита

Конечно же, с помощью народного лечения нельзя в полной мере устранить воспалительный процесс в пульпе и уж точно уберечь зуб от дальнейших заражений. Тем не менее снять болевые ощущения, уничтожить инфекцию и частично снять воспаление с помощью народных средств можно. Перед использованием такого лечения желательно проконсультироваться со специалистом!

Сода, лимон и перекись водорода. Смесь из перечисленных компонентов позволяет снять боль и продезинфицировать воспаленную пульпу. Чтобы ее приготовить, нужно смешать половину чайной ложки соды, 5 капель лимонного сока и 20 капель перекиси водорода. Пораженное место обрабатывается данным средством при помощи ватного тампона.

Прополис. Чтобы снять боль от воспаления пульпы, нужно взять небольшой кусочек прополиса, скатать его в шарик и положить в кариозное отверстие. Прополис нужно накрыть ватным тампоном и оставить на 20 минут.

С той же целью прополис используют в виде настойки. Смешав одну чайную ложку настойки с одной столовой ложкой корня аира и двумя столовыми ложками кипяченой воды, можно получить отличное средство для полоскания зуба.

Настойка хрена. Приложив к больному зубу ватный тампон, смоченный в настойке тертого хрена, можно продезинфицировать пульпу и снять боль от ее воспаления.

Луковая шелуха. Из луковой шелухи можно приготовить эффективное средство для полоскания ротовой полости в целом и больного зуба в частности. Для этого нужно залить 3 столовые ложки измельченной шелухи стаканом кипятка и дать смеси настояться на протяжении получаса.

Профилактика пульпита

Рассмотрев симптомы и лечение пульпита, стоит поговорить о его предупреждении. Прежде всего профилактика пульпита предполагает тщательный уход за полостью рта и своевременное избавление от кариеса. При появлении на зубе черного налета или дырочек стоит сразу же обращаться к стоматологу. Если все в порядке, посещать врача рекомендуется хотя бы раз в полгода – для профилактики. При возникновении хронических заболеваний их ни в коем случае нельзя пускать на самотек. Помните, что даже если зуб перестал болеть, воспалительный процесс внутри него сам по себе не исчезнет. Ну и последнее, что стоит учесть, говоря о профилактике пульпита: тщательная чистка зубов обязательна! Зубы нужно чистить два раза в день. И не просто чистить, а правильно чистить.

Заключение

Сегодня мы с вами многое узнали о таком заболевании, как пульпит зуба: что это такое, как он проявляется, диагностируется, лечится и предупреждается. Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что пульпитом называют воспаление мягких (нервных и кровеносных) тканей зуба, возникающее под воздействием болезнетворной микрофлоры. Для здорового человека основной причиной появления пульпита является кариес, который появляется при недостаточной гигиене ротовой полости.

Пульпит – классификация – симптомы и современные методы лечения

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Дентал Юг, № 4(29), стр 10-12, 2004г.

Современные представления о классификации пульпита

В современной стоматологии медицинские знания постоянно обновляются. По мере поступления новой информации возникает необходимость изменения методов лечения, оборудования и использования лекарственных средств.

Однако ни какая технология и новые материалы не заменит тактильные ощущения и здравый смысл врача. Автор надеется, что стоматологи будут и далее контролировать современные высокотехнологичные приборы, и методы лечения которые не заменят ясное, здравое мышление.
Несколько лет назад, студенты, выполняя рутинные эндодонтические манипуляции, не задумываясь о стандартах качества. В последнее время выпускник стоматологической школы лучше выполняет почти все стадии обычного эндодонтического лечения. По мере того, как эндодонтическое лечение без осложнений становится неотъемлемой частью современной стоматологической помощи, его «тайна» исчезает.
В России и республиках бывшего СССР наибольшее распространение получила классификация пульпита И. Г. Лукомского разработанная ещё в 1936 году. Классификация И. Г. Лукомского предпринимала попытку установить корреляцию между клиническими проявлениями и характерной гистологической картиной пульпы, и почти не претерпела изменений до настоящего времени.

Автор не согласен с принятой на сегодняшний день классификацией пульпитов принятой в России, по которой пульпит бывает острым, подразделяющимся на серозный очаговый, серозный гнойный диффузный, гнойный диффузный; или хроническим, подразделяющийся на простой, имеющий 2 стадии, гипертрофический, гангренозный, гранулематозный и обострение хронического пульпита.

Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы имеет определенные симптомы, а хроническое — течет бессимптомно. Эти мнения часто не соответствуют гистологическим наблюдениям. Клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонтического лечения.

В прошлом предпринималось много попыток установить корреляции между клиническими проявлениями и характерной гистологической картиной пульпы. Во всём мире уже давно доказана бесперспективность такого подхода к классификации (Garfunkel, A, Sela. J., and Ulmansky, M.: Dental pulp pathosis; clinicopathologic correlations based on 109 cases. Oral Surg. 35:110, 1973). Поскольку считается, что надежной корреляции в стоматологии не существует, то гистологические и клинические данные обычно изучают раздельно. Поэтому после сбора клинических данных врач не имеет представления о гистологическом состоянии пульпы. Однако, понимая основы патологического процесса, можно принять достаточно правильное решение о необходимости лечения пульпы, и если оно показано, то установить, какое нужно проводить лечение — профилактическое или эндодонтическое. Именно это важно для врача. Более того, после эндодонтического лечения врач должен быть в состоянии сделать прогноз и оценить результаты лечения.

Поскольку отсутствует точное соответствие между клиническим состоянием пульпы и гистологическими данными, то в основу современной классификации положены другие принципы. Наиболее трудно для современного врача понять факт отсутствия корреляции между выраженностью боли и степенью поражения пульпы. Для врача крайне важно определить, какое показано лечение – эндодонтическое или профилактическое. Если принимается решение выполнять эндодонтическое лечение, то точное гистологическое состояние пульпы представляет только академический интерес, так как общепринятое во всём мире лечение предполагает ее полное удаление.
Другими словами, при различных формах пульпита (необратимого) будет производится однотипное лечение которое не зависимо от классификации преследует цель полного удаления инфекции из канала и периапикальных тканей и завершается полным, плотным и герметичным заполнением системы корневого канала нераздражающими материалами. В связи с этим, вышеприведённая классификация, применяемая в России, теряет смысл.

Особенно данная клиническая классификация затрудняет планирование лечения и прогноз при сочетанной эндодонтической и пародонтальной патологии, в связи с этим автор не ставил цели подробно на ней останавливаться, так как она достаточно полно изложена в общедоступной отечественной литературе.

В современной стоматологической практике США, Англии, Израиле, Австралии и других развитых странах состояние пульпы подразделяется на:
– норма,
– обратимый пульпит,
– необратимый пульпит,
– некроз пульпы.

Периапикальные заболевания подразделяются на:
– острый апикальный периодонтит,
– острый апикальный абсцесс,
– хронический апикальный периодонтит,
– феникс абсцесс,
– радикулярная циста,
– конденсирующий остеит (периапикальный остеосклероз).
Чтобы понять патологию пульпы, нужно досконально знать, что считается нормой.

Как современными методами понять патологию пульпы

Норма: Здоровый зуб в стоматологии является бессимптомным и дает слабую или умеренную преходящую реакцию на термические или электрические раздражители пульпы. Реакция исчезает почти немедленно после прекращения действия раздражителя. Отсутствуют болезненные реакции при перкуссии и пальпации зуба и его фиксирующего аппарата. На ренттенограмме выявляется четко видимый канал, сужающийся к верхушке, признаки облитерации канала и резорбции корня отсутствуют, компактная кортикальная пластинка интактна.

Обратимый пульпит: Пульпа воспалена настолько, что температурные раздражители вызывают быструю, острую и гиперчувствительную реакцию, уменьшающуюся сразу после прекращения их действия. В остальном зуб является бессимптомным. Любой раздражитель, воздействующий на пульпу, (например кариес, глубокий кюретаж, пломбирование без подкладки) может вызвать обратимый пульпит.
Обратимый пульпит является не заболеванием, а только симптомом. После устранения причины пульпа должна вернуться в исходное состояние и симптомы должны исчезнуть. Напротив, если причина сохраняется, симптомы могут оставаться неопределенно долго или воспаление может распространиться дальше, приводя в конечном счете к необратимому пульпиту. Клинически обратимый пульпит от симптоматичного необратимого пульпита можно отличить по двум признакам: При обратимом пульпите на термические раздражители имеется острая, болезненная реакция, уменьшающаяся (не более 30 секунд) после прекращения их действия. При необратимом пульпите на температурные раздражители возникает острая болевая реакция, но боль после их устранения сохраняется (более 30-40 секунд). При обратимом пульпите не бывает спонтанной боли, которая часто встречается при остром необратимом пульпите. Чаще всего врач может легко диагностировать обратимый пульпит во время сбора стоматологического анамнеза (например, после пломбирования или после удаления зубного камня пациент отмечает появление боли от холодной пищи или при дыхании открытым ртом). Однако диагноз нужно подтверждать температурными тестами, чтобы определить, сколько зубов поражено — один или несколько.

Современное стоматологическое лечение заключается в наложении седативной подкладки или десневой повязки. Если пульпу защитить от дальнейших температурных воздействий, то она может вернуться в нормальное состояние. Например, удаление кариозного дентина, глубоко поставленной амальгамы и временное пломбирование полости должно дать быстрое облегчение. Через несколько недель седативную повязку можно заменить постоянной пломбой.

Необратимый пульпит: Необратимый пульпит бывает острым, подострым или хроническим, частичным или полным. Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы имеет определенные симптомы, а хроническое — течет бессимптомно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонтического лечения.
В пульпе всегда происходят динамические изменения – от вялотекущего бессимптомного хронического процесса до острого состояния с выраженной симптоматикой. Они могут развиваться в период от нескольких часов до нескольких лет. При воспалении пульпы выделяется экссудат. Если есть отток из полости пульпы, то боли, вызванной отеком, не будет. В этом случае зуб может оставаться бессимптомным. Напротив, если накапливающийся длительное время экссудат остается в ограниченном пространстве корневого канала, то боль будет усиливаться.

Симптоматичный необратимый пульпит (острый или обострившийся хронический): Этот вид необратимого пульпита характеризуется в стоматологии спонтанными периодическими или постоянными приступами боли. Под спонтанными подразумеваются боли, характеризующиеся отсутствием явного раздражителя. Резкое изменение температурных условий будет вызывать продолжительные приступы боли. Может иметь место длительная (после прекращения действия раздражителя) болезненная реакция на холодное, ослабевающая при действии тепла. Также бывает длительная болезненная реакция на горячее, которая может ослабляться холодом, или продолжительная болезненная реакция как на горячее, так и на холодное.
Продолжительная спонтанная боль может возникать только при изменении положения тела (например, когда пациент ложится или наклоняется).

Читайте также:  Киста на десне: лечение в домашних условиях - лучшие и эффективные методы

Боль при симптоматичном необратимом пульпите бывает от умеренной до сильной, в зависимости от выраженности воспаления. Она может быть острой или тупой, местной или иррадиирующей (например, с иррадиацией от нижних моляров в ухо или в височную область), периодической или постоянной.

Для диагностики симптоматичного необратимого пульпита одной рентгенографии недостаточно. Снимки полезны для выявления “подозрительных зубов” (например, с глубоким кариесом и обширными восстановлениями). В далеко зашедших стадиях воспалительный процесс может вызвать небольшое расширение периодонтальной щели.

В современной стоматологии дифференциальную диагностику симптоматичного необратимого пульпита можно проводить, тщательно собирая стоматологический анамнез, осматривая больного, выполняя рентгенографию и температурные тесты. Электрические тесты пульпы имеют сомнительное значение для точной диагностики заболевания. Если воспалительный экссудат дренируется (например, через глубокую кариозную полость, сообщающуюся с пульпарной камерой), то нелеченный симптоматичный необратимый пульпит может сохраняться. Если воспаление при необратимом пульпите нарастает, то оно вызывает некроз пульпы. При переходе пульпита в некроз типичные симптомы необратимого пульпита изменяются соответственно степени некроза.

Бессимптомный необратимый пульпит:

Другим видом необратимого пульпита является бессимптомный пульпит. Это связано с тем, что воспалительный экссудат быстро дренируется. Бессимптомный необратимый пульпит развивается из симптоматичного необратимого пульпита или изначально является таковым вследствие воздействия слабого раздражителя пульпы. Это можно легко выявить при тщательном сборе стоматологического анамнеза наряду с рентгенологическим исследованием и осмотром.

Бессимптомный необратимый пульпит обычно развивается в результате глубокого кариеса или после травматических поражений, вызвавших продолжительное безболезненное обнажение пульпы.

Гиперпластический пульпит: Одним из видов бессимптомного необратимого пульпита являются красноватые разрастания ткани пульпы в кариозной полости и вокруг нее, похожие на цветную капусту. Пролиферативная природа этого пульпита обусловлена слабым хроническим раздражением и обильной васкуляризацией пульпы, что обычно характерно для молодых людей. Иногда имеется слабая преходящая боль при жевании. Если верхушки сформировались, то нужно провести полноценное эндодонтическое лечение у стоматолога.

Внутренняя резорбция в стоматологии:

Еще одним из видов бессимптомного необратимого пульпита в стоматологии является внутренняя резорбция. Она характеризуется наличием клеток хронического воспаления в грануляционной ткани и протекает бессимптомно (пока не перфорирует корень). Внутренняя резорбция наиболее часто диагностируется рентгенологически, когда выявляется расширение пульпы с явной деструкцией дентина. При выраженной внутренней резорбции в коронке через эмаль можно увидеть розовое пятно.

При внутренней резорбции нужно немедленно выполнять эндодонтическое лечение. Несвоевременное лечение может привести к перфорации корня и вызвать потерю зуба.

Облитерация канала: Побочное действие лечения пародонтита, удаления зубных отложений, кюретажа, пломбирования, травм может на фоне здоровой пульпы вызвать развитие необратимого пульпита, проявляющегося отложением большого количества репаративного дентина по всей длине канала. Впервые это состояние выявляется рентгенологически. Некроз отдельных участков пульпы вследствие микротравм (например, при глубоком кюретаже, нарушающем кровоток в латеральном канале) часто вызывает локальную облитерацию, являющуюся защитной реакцией. Эта патологическая кальцификация происходит внутри и вокруг сосудов пульпы. Зубы при этом остаются бессимптомными, но цвет коронки может меняться. В пульпе встречаются несколько типов кальцификатов, вызванных множеством факторов (дентикли, камни пульпы).

Необратимый пульпит может существовать длительное время, но пульпа, в конечном счете, “уступает” воспалению и некротизируется.
Некроз: Некроз, являющийся гибелью пульпы, может быть результатом нелеченного необратимого пульпита или может развиться сразу после травмы, нарушающей кровоток в пульпе. Независимо от вида некроза — сухого или влажного — пульпа нежизнеспособна и эндодонтическое лечение будет одинаковым. Воспаленная пульпа может некротизироваться в течение нескольких часов.

Современные стоматологические методы позволяют выявить, что некроз пульпы может быть частичным или полным. При частичном некрозе могут быть некоторые симптомы необратимого пульпита. Полный некроз обычно остается бессимптомным, пока не разовьется поражение периодонтальной связки. При этом реакции на температурные или электрические тесты не будет, коронки фронтальных зубов могут потемнеть.

Нелеченный некроз распространяется за апикальное отверстие, вызывая воспаление периодонта. Это приводит к его утолщению и повышению чувствительности зуба при перкуссии.

При наличии в зубе более одного канала проверяются диагностические способности врача. Например, в моляре с тремя каналами пульпа в одном из них может быть интактной, в другом — воспаленной, а в третьем — полностью некротизированной. Это объясняет те редкие случаи, когда пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие жизнеспособность пульпы.

Естественного разделения между здоровьем и болезнью не существует, по крайней мере когда речь идет о пульпе. Ткань пульпы может иметь весь спектр состояний — от здоровой до воспаления и некроза. Клинически можно дифференцировать обратимый и необратимый пульпит от некроза. Некротизированный зуб может сохранять васкуляризацию в апикальной трети канала, но это подтверждается только при хемомеханической очистке канала. Если при гибели пульпы зуб не лечить, то продукты распада бактерий, белков и токсины могут распространиться за апикальное отверстие в периапикальную область, вызывая таким образом периапикальное заболевание.

Клиническая классификация болезней пульпы и периапикальной области в современной стоматологии имеет практическую направленность и не может включить все возможные виды воспаления, изъязвления, пролиферации, облитерации или дегенерации пульпы и периодонта. Она предназначена для того, чтобы дать только общее описание данных заболеваний, которое подразумевает дальнейшее расширение представлений об этих патологиях. На сегодняшний день основная цель клинической классификации – определить термины и словосочетания, характеризующие признаки и симптомы патологического процесса, которые можно использовать при общении врачей – стоматологов не только одной страны, но и во всём мире.

От распространенности патологического процесса может зависеть метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая удалением зуба. Описанные выше термины обобщают клинические признаки и симптомы различных степеней воспаления и дегенерации пульпы или характера, продолжительности и вида экссудата, сопровождающего воспаление.

Автор не пытался связать эти термины с гистопатологическими изменениями пульпы и периодонта, так как на современном уровне развития стоматологии сделать это практически невозможно.

Классификация пульпитов

Классификация пульпитов Е.М.Гофунга (1927)

Наиболее популярная классификация пульпитов Е.М.Гофунга (1927) опирается на представление о том, что в основе различных клинических проявлений пульпита лежит единый патологический процесс: воспаление пульпы с переходом при остром | течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом течении- к пролиферации и затем к некрозу (гангрена пульпы).

I. Острый пульпит:

3) общий гнойный.

II. Хронический пульпит:

Автор внёс в классификацию основные формы воспаления пульпы, диагностируемые клиническими методами. Всё же классификация имеет недостатки. Некоторые термины не соответствуют принятым в медицине(например, «частичное», «общее» воспаление). Термин «хронический простой пульпит» не отражает ни клинического, ни морфологического состояния пульпы. Кроме того, в классификации отсутствуют обострившиеся формы пульпита.

Классификация пульпитов Е.Е.Платонова (1968)

Создавая классификацию пульпита, Е.Е.Платонов (1968) учёл погрешности предыдущей, выделив следующие формыпульпита:

I. Острый пульпит:

II. Хронический пульпит:

III. Обострение хронического пульпита.

Следует отметить, что при воспалении пульпы фаза серозного вос- паления продолжается не более 24 ч, после чего экссудат становится гнойным. Это подтверждено многочисленными клинико-морфологическими наблюдениями. Симптом гнойного пульпита клинически проявляется значительно позднее – обычно через несколько дней после начала воспаленияв пульпе формируются сливающиеся абсцессы или она подвергается частичному гнойному расплавлению. В связи с этим автор выделяет одну форму острого диффузного пульпита – гнойную. Кроме того, выделена часто встречаю-в практике форма обострившегося хронического пульпита.

Киевские ученые разработали классификацию пульпита, ценную тем, что в ней, кроме форм острого пульпита, учтён ещё его вид — случайно обнаженная пульпа (травматический пульпит с обнажением пульпы) — ранняя стадия острого воспаления пульпы, так как она в большинстве случаев возникает при лечении неосложнённого кариеса. Ценна классификация и тем, что к острому пульпиту отнесена и гиперемия пульпы. Эти элементы придают классификации направленность на диагностику тех форм пульпита, при которых показано щадящее лечение — так называемый консервативный (биологический) метод. Действительно, биологический метод лечения пульпита предусматривает сохранение жизнеспособности всей пульпы, а потому используется при обратимых формах пульпита. Вот почему такие обратимые формы, как гиперемия пульпы и случайное обнажение пульпы, выгодно отличают эту классификацию от предыдущих.

Классификация пульпитов Яворской Е.С., Урбанович Л.И. (1964)

I. Острый пульпит:

1) гиперемия пульпы;

2) травматический пульпит (случайно обнажённая пульпа, перелом зуба с обнажением пульпы);

4) диффузный (серозный);

II. Хронический пульпит:

III. Обострившийся хронический пульпит.

IV. Пульпит, осложнённый периодонтитом (фокальным).

В Украине широко пользуются данной классификацией [Яворская Е.С., Урбанович Л.И., 1964] с учётом методов сохранения жизнеспособности пульпы. Особую форму заболевания — пульпит, осложнённый фокальным периодонтитомвпервые описанный Е.С. Яворской (1964), выделяют как самостоятельную нозологическую единицу, хотя это весьма сомнительно. По существу, это уже периодонтит и лечение следует проводить соответственно диагнозу. Но весьма важно выделить пульпит, осложнённый фокальным периодонтитом в детской практике.

Классификация пульпита Иванова B.C. и др. (1984)

На кафедре терапевтической стоматологии РМАПО предложена классификация пульпита [Иванов B.C. и др., 1984], которая наиболее полно отвечает эндодонтической практике. По этой классификации различают следующие формы воспаления пульпы:

I. Острый пульпит:

1) острый серозно-гнойный очаговый;

2) острый гнойный диффузный.

II. Хронический пульпит:

1) хронический простой (фиброзный);

2) хронический пролиферативный;

3) хронический гангренозный.

III. Обострение хронического пульпита.

Принимая во внимание то, что серозное очаговое воспаление пульпы быстро переходит в гнойное и вообще редко диагностируется, авторы включили в классификацию серозно-гнойную форму пульпита.

В свете изложенного мы предлагаем следующую в большей степени патологоанатомическую, чем клиническую классификацию пульпита, включающую различные формы заболевания. При одних показано сохранение пульпы, при других – её удаление. Включение ранних форм заболевания расширит представление стоматологов о необходимости щадящего лечения пульпита.

I. Острый пульпит:

1) гиперемия пульпы;

2) случайное вскрытие пульпы (при лечении кариеса или отломе коронки зуба);

3) ограниченный серозный пульпит;

4) очаговый серозно-гнойный;

5) диффузный гнойный.

II. Хронический пульпит:

2) пролиферативный (гипертрофический);

III. Обострение хронического пульпита.

Перечисленные формы укладываются в рамки клинических признаков, на основании которых можно установить диагноз и провести дифференциальную диагностику.

Международная классификация болезней пульпы

К 04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

К. 04.0 Пульпит

К 04.00 Начальный (гиперемия)

К 04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К 04.03 Хронический

К 04.04 Хронический язвенный

К 04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

К 04.08 Другой уточнённый пульпит

К 04.09 Пульпит неуточнённый

К 04.1 Некроз пульпы

К 04.2 Дегенерация пульпы

К04.3 Неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе

К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин

Исключены:

пульпарные кальцификации (04.2)

пульпарные камни (04.2)

Международная классификация болезней пульпы постро­ена на нозологическом принципе, а именно: если о нозоло­гической форме известна её этиология, пато- и морфогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика, то она мо­жет быть включена в классификацию. Таким образом, хорошо изученная у нас в стране форма – фиброзный пульпит – может иметь своё место в классификационной схеме (К04.08 другой уточнённый пульпит). Справедливой следует считать и следующую градацию: К04.09 Пульпит неуточнённый, поскольку открывается возможность работать над новыми нозологическими формами.

Импонируют клиницистам позиции К04.2 Дегенерация пульпы: дентикли, пульпарные кальцификации, пульпарные камни, поскольку эти изменения существуют в клинике и морфологии и диктуют необходимость отказа от традиционной схемы пульпэктомии и использовать в этих случаях депофорез или мумифицирующие пасты.

Хирургические методы лечения пульпита

Виды анестезий. Витальная экстирпация. Девитальная экстирпация. Механизм действия мышьяковистой пасты.

Травмы пульпы

Травмы пульпы. Классификация оценивающая регенеративные возможности пульпы. Обратимое состояние пульпы. Необратимый пульпит. Оценка кровотока пульпы. Три различных варианта травмы: Обратимый пульпит. Периапикальные поражения. Анализ болевого синдрома.

​Цели и задачи эндодонтической инструментальной обработки

Инструментальная обработка корневых каналов включает удаление содержимого канала, удаление всех тканей,

Современные классификации пульпитов

Многим знакома такая ситуация, когда страх перед лечением зубов заставляет откладывать посещение стоматолога на неопределенное время. Может некоторое время ничего не беспокоить, но внезапно возникает такая невыносимая зубная боль, что страдалец немедленно обращается к врачу. Нередко ставится диагноз – пульпит. Пульпитом называется воспаление нервно-сосудистого пучка зуба. Он имеет определенную классификацию.

Причины возникновения пульпита

Причины воспаления пульпы бывают следующие:

  • инфекционные;
  • травматические;
  • ретроградные;
  • комкрементозные.

В основном пульпит возникает при осложненном кариесе, когда твердая ткань зубов очень сильно разрушается. Находящаяся в кариозной полости инфекция способствует воспалению пульпы.

Кроме того, это заболевание нередко возникает в результате врачебной ошибки, например, если пломба установлена некачественно или при лечении кариеса пульпа была вскрыта небрежно. Также зуб может травмироваться вследствие удара.

Очень редко, но инфекция может проникать по сосудам вместе с кровью со стороны корня.

Внутри самого зуба может появиться твердое образование, которое называется дентикль. Он тоже способствует воспалению пульпы.

Симптомы

Воспаление пульпы сопровождается нестерпимой болью, которая иногда затихает. Особенно боль донимает по ночам и может повыситься температура тела.

В начальной стадии воспаления возникают периодические ноющие боли. Запущенная стадия характеризуется нарастанием боли, которая постепенно становится все продолжительнее и пульсирующей. Для хронической формы воспаления боль характерна только при обострении. Образуется гной, а если немного нажать на больной зуб, сразу возникает боль.

Классификация

Современная стоматология насчитывает несколько десятков самых различных классификаций пульпита. Это происходит потому, что видов поражения пульпы очень много, так же как и путей их образования. Многие по-своему определяют классификацию пульпитов.

Самыми популярными считаются следующие классификации:

  • классификация Платонова;
  • классификация по МКБ-10;
  • классификация по Гофунгу.

В результате этой классификации пульпит делится на такие виды и формы:

  • острый (очаговый и диффузный);
  • хронический (фиброзный, гангренозный и гипертрофический);
  • хронический в стадии обострения.

Острый пульпит характеризуется интенсивными пульсирующими болями, которые возникают приступами. Вначале боль непродолжительная, а период затишья может длиться долго. Затем воспаление пульпы начинает прогрессировать, боль становится сильнее и продолжительнее, а период затишья – все короче. Больной зуб начинает болеть от взаимодействия с горячей водой.

Хронический пульпит протекает вяло, практически безболезненно. Внешние раздражители не сильно беспокоят больной зуб. Цвет зуба меняется, пульпа значительно обнажена, можно даже рассмотреть устья каналов корня.

Обострение хронического пульпита обладает всеми симптомами острого. Различие состоит только в том, что боль практически не проходит. Внешне зуб выглядит также, как при хроническом воспалении пульпы.

Классификация по МКБ-10.

Всемирная организация здравоохранения предлагает следующую классификацию:

  • воспаление пульпы;
  • болезни пульпы и периапикальных тканей;
  • гиперемия пульпы;
  • острый;
  • хронический;
  • гнойный, пульпарный абсцес;
  • хронический язвенный пульпит;
  • рекроз пульпы;
  • пульпарный полип;
  • другой уточненный пульпит;
  • неуточненный пульпит;
  • неправильное формирование в пульпе твердых тканей;
  • дегенерация пульпы.

Эта квалификация имеет отличительную особенность – в отдельную категорию выделили изменения в пульпе зуба, до появления систематических болей.

Классификация по Гофунгу.

Самая популярная среди стоматологов классификация воспаления пульпы. Она замечательно отображает все этапы течения болезни.

Острый пульпит.

Частичный. Если возникло острое частичное воспаление, то изменения в пульпе вполне обратимы. Если сразу же обратиться к врачу, как только появилась боль, то возможно вылечить зуб и сохранить нерв.

Читайте также:  Кандидоз полости рта: причины возникновения и лечение

Общий. Острое общее воспаление пульпы характеризуется диффузным воспалением, которое целиком охватывает пульпу. По характерным признакам острый общий пульпит практически невозможно отличить от начавшегося гнойного разрушения, поэтому прибегают к хирургическому методу лечения.

Общий гнойный. Этот этап характеризуется развитием патологии необратимого характера, именно из-за этого способом лечения считается витальная экстирпация. Врач должен особое внимание обратить на профилактику возникновения периодонтита.

Хронический пульпит.

Гипертрофический. И эта, и первая форма удачно лечатся хирургическим методом, сохраняя корневые участки пульпы.

Гангренозный. Самая тяжелая форма хронического воспаления. Лечение здесь экстирпационное. Эта форма характеризуется максимальной насыщенностью стенок корневых каналов болезнетворной микрофлорой. Лечение проводят в несколько этапов. Это способствует продолжительному действию антисептиков, которые уменьшают риск возникновения осложнений после пломбирования.

Очень похожа на классификацию Гофунга, только добавлены некоторые пункты обострения хронического воспаления пульпы и приняты во внимание особенности возникновения воспаления в леченом ранее зубе.

  • острый (серозный, очаговый гнойный, диффузный гнойный);
  • хронический (фиброзный, гангренозный, гипертрофический);
  • обострение хронического пульпита (фиброзного, гангренозного);
  • состояние после удаления пульпы – частичного или полного.

Обострение фиброзного пульпита обычно не оказывает столь разрушительного действия, как обострение гангренозного. В последнем варианте высока степень осложнения со стороны периодонта.

Зуб начинает сильно сопротивляться заполнению каналов, появляются сильные боли, когда он пломбируется временной пломбой. Это происходит из-за того, что анаэробная микрофлора отлично себя чувствует при изоляции от внешней среды.

Часто случается так, что удаление части пульпы не снимает воспаление. Происходит это из-за того, если диагноз поставлен неправильно или нарушена технология лечения. В этом случае помогает полное удаление зуба вместе с корнями.

Таким образом, приходим к выводу, что лечение пульпита на ранней стадии способствует сохранению нерва, который питает зуб и обеспечивает его жизнедеятельность. Поэтому при самых первых признаках пульпита нужно незамедлительно обращаться ко врачу.

Современные представления о классификации пульпита

    25 июля 2011 1806

Медицинские знания постоянно обновляются. По мере поступления новой информации возникает необходимость изменения методов лечения, оборудования и использования лекарственных средств.
Однако ни какая технология и новые материалы не заменит тактильные ощущения и здравый смысл врача. Автор надеется, что стоматологи будут и далее контролировать современные высокотехнологичные приборы, и методы лечения которые не заменят ясное, здравое мышление.
Несколько лет назад, студенты, выполняя рутинные эндодонтические манипуляции, не задумываясь о стандартах качества. В последнее время выпускник стоматологической школы лучше выполняет почти все стадии обычного эндодонтического лечения. По мере того, как эндодонтическое лечение без осложнений становится неотъемлемой частью стоматологической помощи, его «тайна» исчезает.
В России и республиках бывшего СССР наибольшее распространение получила классификация пульпита И. Г. Лукомского разработанная ещё в 1936 году. Классификация И. Г. Лукомского предпринимала попытку установить корреляцию между клиническими проявлениями и характерной гистологической картиной пульпы, и почти не претерпела изменений до настоящего времени.
Автор не согласен с принятой на сегодняшний день классификацией пульпитов принятой в России, по которой пульпит бывает острым, подразделяющимся на серозный очаговый, серозный гнойный диффузный, гнойный диффузный; или хроническим, подразделяющийся на простой, имеющий 2 стадии, гипертрофический, гангренозный, гранулематозный и обострение хронического пульпита.
Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы имеет определенные симптомы, а хроническое — течет бессимптомно. Эти мнения часто не соответствуют гистологическим наблюдениям. Клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонтического лечения.
В прошлом предпринималось много попыток установить корреляции между клиническими проявлениями и характерной гистологической картиной пульпы. Во всём мире уже давно доказана бесперспективность такого подхода к классификации (Garfunkel, A, Sela. J., and Ulmansky, M.: Dental pulp pathosis; clinicopathologic correlations based on 109 cases. Oral Surg. 35:110, 1973). Поскольку считается, что надежной корреляции не существует, то гистологические и клинические данные обычно изучают раздельно. Поэтому после сбора клинических данных врач не имеет представления о гистологическом состоянии пульпы. Однако, понимая основы патологического процесса, можно принять достаточно правильное решение о необходимости лечения пульпы, и если оно показано, то установить, какое нужно проводить лечение — профилактическое или эндодонтическое. Именно это важно для врача. Более того, после эндодонтического лечения врач должен быть в состоянии сделать прогноз и оценить результаты лечения.
Поскольку отсутствует точное соответствие между клиническим состоянием пульпы и гистологическими данными, то в основу современной классификации положены другие принципы. Наиболее трудно для современного врача понять факт отсутствия корреляции между выраженностью боли и степенью поражения пульпы. Для врача крайне важно определить, какое показано лечение – эндодонтическое или профилактическое. Если принимается решение выполнять эндодонтическое лечение, то точное гистологическое состояние пульпы представляет только академический интерес, так как общепринятое во всём мире лечение предполагает ее полное удаление.
Другими словами, при различных формах пульпита (необратимого) будет производится однотипное лечение которое не зависимо от классификации преследует цель полного удаления инфекции из канала и периапикальных тканей и завершается полным, плотным и герметичным заполнением системы корневого канала нераздражающими материалами. В связи с этим, вышеприведённая классификация, применяемая в России, теряет смысл.
Особенно данная клиническая классификация затрудняет планирование лечения и прогноз при сочетанной эндодонтической и пародонтальной патологии, в связи с этим автор не ставил цели подробно на ней останавливаться, так как она достаточно полно изложена в общедоступной отечественной литературе.
В современной стоматологической практике США, Англии, Израиле, Австралии и других развитых странах состояние пульпы подразделяется на:
– норма,
– обратимый пульпит,
– необратимый пульпит,
– некроз пульпы.
Периапикальные заболевания подразделяются на:
– острый апикальный периодонтит,
– острый апикальный абсцесс,
– хронический апикальный периодонтит,
– феникс абсцесс,
– радикулярная циста,
– конденсирующий остеит (периапикальный остеосклероз).
Чтобы понять патологию пульпы, нужно досконально знать, что считается нормой.
Норма: Здоровый зуб является бессимптомным и дает слабую или умеренную преходящую реакцию на термические или электрические раздражители пульпы. Реакция исчезает почти немедленно после прекращения действия раздражителя. Отсутствуют болезненные реакции при перкуссии и пальпации зуба и его фиксирующего аппарата. На ренттенограмме выявляется четко видимый канал, сужающийся к верхушке, признаки облитерации канала и резорбции корня отсутствуют, компактная кортикальная пластинка интактна.
Обратимый пульпит: Пульпа воспалена настолько, что температурные раздражители вызывают быструю, острую и гиперчувствительную реакцию, уменьшающуюся сразу после прекращения их действия. В остальном зуб является бессимптомным. Любой раздражитель, воздействующий на пульпу, (например кариес, глубокий кюретаж, пломбирование без подкладки) может вызвать обратимый пульпит.
Обратимый пульпит является не заболеванием, а только симптомом. После устранения причины пульпа должна вернуться в исходное состояние и симптомы должны исчезнуть. Напротив, если причина сохраняется, симптомы могут оставаться неопределенно долго или воспаление может распространиться дальше, приводя в конечном счете к необратимому пульпиту. Клинически обратимый пульпит от симптоматичного необратимого пульпита можно отличить по двум признакам: При обратимом пульпите на термические раздражители имеется острая, болезненная реакция, уменьшающаяся (не более 30 секунд) после прекращения их действия. При необратимом пульпите на температурные раздражители возникает острая болевая реакция, но боль после их устранения сохраняется (более 30-40 секунд). При обратимом пульпите не бывает спонтанной боли, которая часто встречается при остром необратимом пульпите. Чаще всего врач может легко диагностировать обратимый пульпит во время сбора стоматологического анамнеза (например, после пломбирования или после удаления зубного камня пациент отмечает появление боли от холодной пищи или при дыхании открытым ртом). Однако диагноз нужно подтверждать температурными тестами, чтобы определить, сколько зубов поражено — один или несколько.
Лечение заключается в наложении седативной подкладки или десневой повязки. Если пульпу защитить от дальнейших температурных воздействий, то она может вернуться в нормальное состояние. Например, удаление кариозного дентина, глубоко поставленной амальгамы и временное пломбирование полости должно дать быстрое облегчение. Через несколько недель седативную повязку можно заменить постоянной пломбой.
Необратимый пульпит: Необратимый пульпит бывает острым, подострым или хроническим, частичным или полным. Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы имеет определенные симптомы, а хроническое — течет бессимптомно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонтического лечения.
В пульпе всегда происходят динамические изменения – от вялотекущего бессимптомного хронического процесса до острого состояния с выраженной симптоматикой. Они могут развиваться в период от нескольких часов до нескольких лет. При воспалении пульпы выделяется экссудат. Если есть отток из полости пульпы, то боли, вызванной отеком, не будет. В этом случае зуб может оставаться бессимптомным. Напротив, если накапливающийся длительное время экссудат остается в ограниченном пространстве корневого канала, то боль будет усиливаться.
Симптоматичный необратимый пульпит (острый или обострившийся хронический): Этот вид необратимого пульпита характеризуется спонтанными периодическими или постоянными приступами боли. Под спонтанными подразумеваются боли, характеризующиеся отсутствием явного раздражителя. Резкое изменение температурных условий будет вызывать продолжительные приступы боли. Может иметь место длительная (после прекращения действия раздражителя) болезненная реакция на холодное, ослабевающая при действии тепла. Также бывает длительная болезненная реакция на горячее, которая может ослабляться холодом, или продолжительная болезненная реакция как на горячее, так и на холодное.
Продолжительная спонтанная боль может возникать только при изменении положения тела (например, когда пациент ложится или наклоняется).
Боль при симптоматичном необратимом пульпите бывает от умеренной до сильной, в зависимости от выраженности воспаления. Она может быть острой или тупой, местной или иррадиирующей (например, с иррадиацией от нижних моляров в ухо или в височную область), периодической или постоянной.
Для диагностики симптоматичного необратимого пульпита одной рентгенографии недостаточно. Снимки полезны для выявления “подозрительных зубов” (например, с глубоким кариесом и обширными восстановлениями). В далеко зашедших стадиях воспалительный процесс может вызвать небольшое расширение периодонтальной щели.
Дифференциальную диагностику симптоматичного необратимого пульпита можно проводить, тщательно собирая стоматологический анамнез, осматривая больного, выполняя рентгенографию и температурные тесты. Электрические тесты пульпы имеют сомнительное значение для точной диагностики заболевания. Если воспалительный экссудат дренируется (например, через глубокую кариозную полость, сообщающуюся с пульпарной камерой), то нелеченный симптоматичный необратимый пульпит может сохраняться. Если воспаление при необратимом пульпите нарастает, то оно вызывает некроз пульпы. При переходе пульпита в некроз типичные симптомы необратимого пульпита изменяются соответственно степени некроза.
Бессимптомный необратимый пульпит: Другим видом необратимого пульпита является бессимптомный пульпит. Это связано с тем, что воспалительный экссудат быстро дренируется. Бессимптомный необратимый пульпит развивается из симптоматичного необратимого пульпита или изначально является таковым вследствие воздействия слабого раздражителя пульпы. Это можно легко выявить при тщательном сборе стоматологического анамнеза наряду с рентгенологическим исследованием и осмотром.
Бессимптомный необратимый пульпит обычно развивается в результате глубокого кариеса или после травматических поражений, вызвавших продолжительное безболезненное обнажение пульпы.
Гиперпластический пульпит: Одним из видов бессимптомного необратимого пульпита являются красноватые разрастания ткани пульпы в кариозной полости и вокруг нее, похожие на цветную капусту. Пролиферативная природа этого пульпита обусловлена слабым хроническим раздражением и обильной васкуляризацией пульпы, что обычно характерно для молодых людей. Иногда имеется слабая преходящая боль при жевании. Если верхушки сформировались, то нужно провести полноценное эндодонтическое лечение.
Внутренняя резорбция: Еще одним из видов бессимптомного необратимого пульпита является внутренняя резорбция. Она характеризуется наличием клеток хронического воспаления в грануляционной ткани и протекает бессимптомно (пока не перфорирует корень). Внутренняя резорбция наиболее часто диагностируется рентгенологически, когда выявляется расширение пульпы с явной деструкцией дентина. При выраженной внутренней резорбции в коронке через эмаль можно увидеть розовое пятно.
При внутренней резорбции нужно немедленно выполнять эндодонтическое лечение. Несвоевременное лечение может привести к перфорации корня и вызвать потерю зуба.
Облитерация канала: Побочное действие лечения пародонтита, удаления зубных отложений, кюретажа, пломбирования, травм может на фоне здоровой пульпы вызвать развитие необратимого пульпита, проявляющегося отложением большого количества репаративного дентина по всей длине канала. Впервые это состояние выявляется рентгенологически. Некроз отдельных участков пульпы вследствие микротравм (например, при глубоком кюретаже, нарушающем кровоток в латеральном канале) часто вызывает локальную облитерацию, являющуюся защитной реакцией. Эта патологическая кальцификация происходит внутри и вокруг сосудов пульпы. Зубы при этом остаются бессимптомными, но цвет коронки может меняться. В пульпе встречаются несколько типов кальцификатов, вызванных множеством факторов (дентикли, камни пульпы).
Необратимый пульпит может существовать длительное время, но пульпа, в конечном счете, “уступает” воспалению и некротизируется.
Некроз: Некроз, являющийся гибелью пульпы, может быть результатом нелеченного необратимого пульпита или может развиться сразу после травмы, нарушающей кровоток в пульпе. Независимо от вида некроза — сухого или влажного — пульпа нежизнеспособна и эндодонтическое лечение будет одинаковым. Воспаленная пульпа может некротизироваться в течение нескольких часов.
Некроз пульпы может быть частичным или полным. При частичном некрозе могут быть некоторые симптомы необратимого пульпита. Полный некроз обычно остается бессимптомным, пока не разовьется поражение периодонтальной связки. При этом реакции на температурные или электрические тесты не будет, коронки фронтальных зубов могут потемнеть.
Нелеченный некроз распространяется за апикальное отверстие, вызывая воспаление периодонта. Это приводит к его утолщению и повышению чувствительности зуба при перкуссии.
При наличии в зубе более одного канала проверяются диагностические способности врача. Например, в моляре с тремя каналами пульпа в одном из них может быть интактной, в другом — воспаленной, а в третьем — полностью некротизированной. Это объясняет те редкие случаи, когда пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие жизнеспособность пульпы.
Естественного разделения между здоровьем и болезнью не существует, по крайней мере когда речь идет о пульпе. Ткань пульпы может иметь весь спектр состояний — от здоровой до воспаления и некроза. Клинически можно дифференцировать обратимый и необратимый пульпит от некроза. Некротизированный зуб может сохранять васкуляризацию в апикальной трети канала, но это подтверждается только при хемомеханической очистке канала. Если при гибели пульпы зуб не лечить, то продукты распада бактерий, белков и токсины могут распространиться за апикальное отверстие в периапикальную область, вызывая таким образом периапикальное заболевание.
Клиническая классификация болезней пульпы и периапикальной области имеет практическую направленность и не может включить все возможные виды воспаления, изъязвления, пролиферации, облитерации или дегенерации пульпы и периодонта. Она предназначена для того, чтобы дать только общее описание данных заболеваний, которое подразумевает дальнейшее расширение представлений об этих патологиях. На сегодняшний день основная цель клинической классификации – определить термины и словосочетания, характеризующие признаки и симптомы патологического процесса, которые можно использовать при общении врачей – стоматологов не только одной страны, но и во всём мире.
От распространенности патологического процесса может зависеть метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая удалением зуба. Описанные выше термины обобщают клинические признаки и симптомы различных степеней воспаления и дегенерации пульпы или характера, продолжительности и вида экссудата, сопровождающего воспаление.
Автор не пытался связать эти термины с гистопатологическими изменениями пульпы и периодонта, так как на современном уровне развития стоматологии сделать это практически невозможно.

Ссылка на основную публикацию